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儿童肥胖的六个治疗方法(附国际共识会议肥胖症工作组的建议)

摘要

    前几篇儿童肥胖相关文章中,介绍了儿童肥胖的危害、诊断的方法、原因、预防及治疗的原则。本篇介绍了国际共识会议肥胖症工作组对于肥胖治疗方法的介绍及建议。
    在调整饮食和运动计划时,生活方式干涉的效果最好并且需要长期坚持。成年人的经验说明,中止治疗将导致绝大部分受试者体重增长的反弹。在肥胖者,普遍存在进食紊乱和其它精神病学的紊乱,必须给以治疗处理,否则,治疗必定失败。下面我们推荐顺序介绍儿童肥胖的六个治疗方法。

关键词:儿童,肥胖

文章作者:本站原创
作者单位:金硕软件
录入日期:2010/6/17

    在调整饮食和运动计划时,生活方式干涉的效果最好并且需要长期坚持。成年人的经验说明,中止治疗将导致绝大部分受试者体重增长的反弹。在肥胖者,普遍存在进食紊乱和其它精神病学的紊乱,必须给以治疗处理,否则,治疗必定失败。下面我们推荐顺序介绍儿童肥胖的六个治疗方法。

一、为肥胖儿童提供环境条件

    此方法为儿童肥胖治疗的主要方法,其目的在于预防和治疗与体重相关的问题。父母良好的抚育和饮食习惯是培养健康的生活方式、知晓内在饥饱提示、不强调体瘦的关键因素。在多数全家参与的儿童减体重计划中,肥胖儿童是主要目标。有趣的是,最近的报告说明,仅把父母作为活动目标时肥胖儿童的体重减的最多。

二、饮食方法

    在促成和鼓励肥胖儿童及其家庭长期改变饮食习惯时,保证适度热量的摄入是安全并且有效的。如果不限制热量的摄取并增加能量消耗,体重显著下降是困难的。热量很低的饮食有利于短期体重的显著下降,但是,在生活无拘束的条件下这样的饮食不能持久,并具有潜在的危害。严格的热量限制可能引起维生素、矿物质和关键微量元素的缺乏,限制骨的增长和矿化,降低身高生长速度,干扰月经周期。

    特定饮食的常量营养素在肥胖发病机制和治疗中的作用存在很大的争议。在葡萄糖耐受性受损的成年人,低脂肪饮食结合运动和体重下降可能显著引起T2DM(二型糖尿病)和心血管疾病风险。然而,最近的研究证明,与通常的低脂肪饮食相比,低碳水化合物饮食使肥胖男女性体重减少的更多、血浆甘油三酯下降更显著。一项3个月的超重青少年研究发现了类似的效果(低碳水化合物组体重平均减少9.9kg,低脂肪组减少4.9kg),低脂肪饮食组低密度脂蛋白(LDL)水平下降,而低碳水化合物组未下降。成年人研究的综述提示,低碳水化合物饮食的效果可能与总体热量限制有关,而不是碳水化合物摄入本身的减少。而且,低碳水化合物饮食的益处可能随时间进展而变小。

    在饮食中去除碳酸饮料或其它糖饮料(果汁和运动饮料)能够显著减少热量摄入和肥胖。其它的常量营养素、维生素和微量元素可能调节代谢并发症的风险。例如,纤维的摄入(特别是全谷物)与T2DM和心血管疾病风险负相关。不溶解的和可溶解的纤维限制常量营养素的吸收,因而增加脂肪氧化,改善葡萄糖耐受性。镁(来自全谷物、坚果和绿叶蔬菜)和含有维生素D和钙的奶制品的摄入可能也与儿童和青年的肥胖和T2DM负相关。

三、运动

    坐位生活方式增加儿童肥胖的风险,易于引起糖尿病和心血管疾病,而运动结合限制热量和脂肪,降低了葡萄糖耐受性受损成年人糖尿病的恶化速度,降低了心血管疾病的发病率和死亡率。运动至少能部分地通过减少总的内脏脂肪,减少体重,增加安静时的能量消耗。

    虽然现有的证据有限,但却提示了运动有益于肥胖儿童减少代谢和心血管并发症的风险。一项79名肥胖儿童(7~11岁)的随机的、改进的交叉研究证实,甚至在无饮食干涉的情况下,4个月的运功训练(40分钟,5天/周)降低了体脂百分数(5%),降低了禁食胰岛素(10%)和甘油三酯浓度(17%)。另外的无对照实验研究提示,有氧运动也能够改善血管内皮的功能。如果不持续运动,运动的益处将消失或迅速逆转。

    当BMI升高时自愿运动的能力下降。因此,关键的是在儿童成为病态肥胖和功能稳定之前就开始规律性的运动。Cochrane研究得出结论“高质量的肥胖干涉计划有效性的数据有限,尚不能得出概括性的结论,但是,鼓励减少久坐行为增加身体活动策略可能是富有成效的”。

四、药物疗法

    如果生活方式干涉失败,应由专科医师进行评价。专科医师应评估共存疾病的范围和程度,考虑包括药物的治疗方法。当前,以增加能量消耗(刺激)、抑制热量摄入(抑制食欲)、限制营养素吸收和/或调解胰岛素生成或作用来设计药物干涉。

    刺激性药物 使用代谢刺激剂治疗肥胖在历史上发生过许多波折。曾经认为许多抗肥胖药物是安全和有效的,即甲状腺激素、二硝基苯酚(dinitrophenol)、安非他明(amphetamine)、氟苯丙胺(fenfluramine)、右旋芬氟拉明(dexfenfluramine)、苯丙醇胺(phenylpropanolamine)、麻黄类(ephedra),后来因为这些药物比较危险,在某些情况下引起危及生命的并发症而放弃使用。

    在摄取适度低热量饮食的青少年的一项短期实验中,将咖啡因加麻黄素与安慰剂进行了比较,虽然药物治疗受试者减去了更多的体重,但副作用过多。因此,不能推荐这些药物。

    抑制食欲的药物 目前唯一批准肥胖青少年(16岁以上)使用的抑制食欲的药物是西布曲明(sibutramine)结合热量限制和全面家庭行为计划,在最初的6个月期间,西布曲明使43名肥胖青少年BMI减小了8.5±6.8%,而39名安慰剂处理的受试者减少了4.0±5.4%。在后来6个月的治疗中,体重未再减少。但以西布曲明治疗的43名受试者中的19名出现了轻微的高血压和心动过速,迫使减少了药物剂量,其中5名血压持续升高而终止了药物应用。其它潜在的严重并发症包括失眠、焦虑、头疼和抑郁。

    抑制食欲药物应当是饮食和运动计划的补充,决不能替代饮食调节和运动。这些药物对于总体重有适中的作用,在个体之间的反应存在相当大的差异。应用抑制食欲药物可在开始治疗后4-6个月达到最大效果,但停止用药后体将恢复。建议这种药物的使用持续时间不超过2年。

    对遗传性瘦素缺乏儿童给以瘦素治疗导致体重显著下降。但值得怀疑的是,非瘦素缺乏的肥胖形式是否能够通过类似的治疗取得效果。

    已有两项关于甲福明应用于胰岛素抵抗、正常葡萄糖耐受性和2型糖尿病阳性家庭史肥胖青少年的随机化、双盲、安慰剂对照研究。在第一项实验研究(n=29)中,在无饮食干涉的情况下,甲福明降低了BMI  Z分值(3.6%,相对于安慰剂对照组)。在第二项试验(n=24)中,相对于对照组来说,甲福明与低热量饮食一起降低体重2.7%,降低了血浆瘦素、胰岛素、葡萄糖、胆固醇和甘油三酯浓度。

    总体上讲,甲福明很好忍受,虽然许多病人有暂时的腹部不适感,但随食物一起服用药物可以避免不适。在儿科病人,乳酸过多症非常少见,但对于心、肝、肾和肠胃道潜在疾病的儿童不能应用甲福明。肝脏酶轻微升高(正常标准3倍以下)的肥胖受试者可接受这种药物。某些研究的确提示,甲福明可能有助于治疗肝脏脂肪变性。甲福明已被食品和药物管理局批准治疗T2DM,但目前尚未批准用于儿童肥胖和胰岛素抵抗的治疗。

    奥曲肽(octreotide) 奥曲肽与生长激素抑制素-5受体结合,因此消弱了β细胞钙通道的关闭,减少依赖葡萄糖的胰岛素分泌。在下丘脑性肥胖儿童的双盲、安慰剂对照研究中,奥曲肽减少胰岛素的分泌性反应,降低体重 (+1.6±0.6对+9.2±1.5 kg)和BMI(-0.2±0.2对+2.3±0.5 kg/m2)的增长速度。药物的成本、非肠道处理、以及药物的副作用:包括短暂的胃肠不适、胆结石、GH(生长激素)和TSH分泌的抑制和心脏功能障碍,限制了这种药物在下丘脑损伤引起的难以处理的肥胖病人中的可应用性。

五、肥胖症外科手术治疗(Bariatric surgery)

    对于严重肥胖的患者,生活方式干涉和药物治疗的长期有效性通常是令人失望的。体重显著下降非常少见、很少持久,而且普遍出现代谢和血管并发症。对于极端肥胖和严重共存疾病可能需要更强烈的治疗方法,例如肥胖症外科手术治疗。现在最普遍使用的外科手术方法是腹腔镜胃捆扎带方法(laparoscopic gastric banding procedure)和胃肠转流方法(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)。胃捆扎带可能引起食道扩张和失弛缓症,并可能恶化胃食管反流。其它潜在的并发症包括穿刺口位置不正、充气囊破裂和感染。最严重的并发症是潜在的致命的肺栓塞。RYGB的死亡率在1~5%。如果由有经验的外科医生通过腹腔镜完成手术,可减少并发症。发表的关于青少年外科手术实验文献相对较少,但其结果可能与成年人肥胖手术治疗相似,应当进一步研究

六、护理协调

    临床医生应当如何权衡肥胖的生活方式干涉、药物治疗和外科手术治疗? 生活方式干涉适合于所有超重和肥胖儿童,即使采取了更强烈的治疗措施,也应继续坚持。对于复杂肥胖的青春期前后的儿童和青少年,在至少6个月的有监督的生活方式干涉中,尽管有努力但仍无反应的,可考虑药物治疗。复杂肥胖术语意味着存在重要的共存疾病,包括葡萄糖不耐性、高血压、血脂异常、睡眠呼吸暂停,或其它上述讨论的共存疾病。无反应意味着尽管有生活方式干涉但共存疾病持续或恶化。努力意味着病人遵照饮食建议,并通过规律运动增加了能量消耗。

    因确定了甲福明在治疗肥胖的胰岛素抵抗青少年的效果及其安全性,以及限制食物摄取和体重增长的能力,作者认为甲福明是治疗严重胰岛素抵抗或葡萄糖不耐性的肥胖青少年的药物选择。

    对青春期前的儿童,不应使用抑制食欲的药物,例如西布曲明。在16岁以下年龄这种药物的使用仍然为试验性的,只能经学会评论委员会批准在特定儿科治疗中心临床实验中应用。在治疗前和治疗中应当进行神经心理学检测。许多肥胖儿童不能忍受营养吸收抑制剂,例如奥利斯特,但可有效应用于有选择性的、高度激动的病人。虽然治疗下丘脑性肥胖的奥曲肽有应用前景,但仍然为实验性的。其它药物是在肥胖成年人阶段使用的,对于儿童不能连续使用。

    肥胖症外科手术治疗仅能够应用于其它治疗方法失败的极端肥胖的青少年。外科手术应只在具有肥胖症外科手术经验的医学中心的临床实验指导下进行,并应得到具有评价与处理肥胖儿童长期经验的多学科团队的支持。肥胖症外科手术的禁忌症包括药物滥用或精神病学失能(包括严重进食紊乱者),防止终生依赖营养学建议或医学监督。

    哪些病人应接受加强的评价和治疗? 在大多数情况下,初级保健医生负责超重婴儿和儿童的处理。在病人肥胖前,初级保健医生识别出超重并进行干涉是非常重要的。在初级保健中应当提出基本饮食建议,这些建议应当包括去除所有加糖饮料(果汁、含有热量的碳酸饮料、冰茶和柠檬水);2岁以上儿童使用低脂肪或去脂奶;份额控制;增加水果蔬菜的摄入;减少速食等垃圾食品;以及关于每天运动量的咨询。每周称体重可监测体重进展。如果认为不充分,应当找注册的营养学医生咨询或加入正式的体重管理活动,对于有显著与众不同特征的病人可能需要专家会诊。

    有几种特征疾病的例子:首先,体重迅速增长而身高生长异常低的婴儿可能有潜在的疾病。此外,具有综合症特征、神经学缺陷、或肥胖但脂肪异常分布的婴儿需要专家进一步的深入评价。

    此外,符合肥胖标准的儿童和青少年(BMI>95%)和进食紊乱的儿童应交由专家评价和干涉。脂肪重聚(BMI在达到最低点后开始增长的时期)较早的超重儿童、随后葡萄糖不耐性和糖尿病的风险最高。这些儿童也需要彻底地临床评价。

    随基因型-表型关系知识的增加,生活方式、药物的和手术治疗能够更合理地应用于特定个体。

    高级保健移交应集中何处? 有共存疾病,例如睡眠呼吸暂停、葡萄糖不耐性、高血压、非酒精性脂肪性肝炎、多囊卵巢综合症、血脂异常的肥胖病人需要儿科内分泌学、肠胃病学、营养学、心脏病学、运动医学、肺部医学、整形外科和行为医学专家的多学科经验,必须在专科肥胖门诊机构内协调这些专家的工作。在对严重肥胖儿童提出安全和有效的治疗之前,尚需选择专门中心短期住院治疗,以制定全面的长期处理计划。治疗儿童和青少年肥胖所通常使用的加强疗法包括,很低热量的饮食、药物治疗和肥胖症外科手术。对于具有危及生命的医学并发症的肥胖儿童和青少年,应合理选择擅长于治疗进食紊乱的身心失调专业单位,以提供治疗环境条件。这样的计划应当遵照“肥胖评价与治疗专家委员会”所提出的对肥胖儿童有效的行为和营养学方法的建议。这些建议包括,个体化行为咨询、强化家庭参与培训、目的在改变家庭生活方式的行为修正、目的为引起中等体重下降(5~10%)改善医学并发症的适中的热量限制、强调选择和增强减少坐位行为的体育运动计划、处理高风险情况的技能、保持和预防再度复发的技能。

国际共识会议肥胖症工作组的建议

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