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诊断生长激素缺乏儿童的四个步骤

摘要

    严重生长激素缺乏(GHD)的诊断通常是简单的,因为存在很明确的临床、生长学、生物化学和放射学的异常。然而,中度GHD的诊断可能相伴有IGF轴内正常值和正常MRI。仔细观察对GH治疗的反应是非常重要的,特别是在中度GHD的病人。

文章作者:本站摘录
作者单位:金硕软件
录入日期:2010/6/30

一生长激素缺乏的临床和生长学诊断
    矮身高定义为身高低于平均数以下2 SD。对于矮身高儿童,在其它生长障碍的疾病,如甲状腺机能减退、慢性全身性疾病、特纳综合症或骨骼生长紊乱被适当排除后,才应开始生长激素缺乏(GHD)的评估。 

    在临床中矮身高常常是唯一的表现特征。符合以下情况时需要做检查:

    1)严重的矮身高,定义为身高低于平均数3 SD;

    2)低于父母身高中值1.5 SD;

    3)2岁以上的儿童,生活年龄的身高低于平均数2 SD和年身高增长速度低于平均数1 SD,或1年内身高SD下降大于0.5;

    4)在无矮身高情况下,1年内身高速度低于平均数2 SD,或2年内持续低于1.5 SD;在婴儿期GHD或器质性获得性GHD可能出现这种情况;

    5)指示颅内病变的征兆;

    6)多种垂体激素缺乏(MPHD)的征兆;

    7)新生儿GHD的症状和征兆。
    应当注意,生长评价涉及的数据应当使用最新的标准,在可能的情况下,根据长期趋势,每10-20年就应更新标准。生长数据应当以SD得分而不是百分位数表示。为了正确地评价身高增长速度,需要有纵断的身高速度标准。目前,除GH-IGF轴外的生物学标志,如身体组成、骨密度和骨标志物对于GHD的诊断无鉴别力。
    随着磁共振成像(MRI)应用的不断增多,已经可以在下丘脑-垂体区域内检测出MRI异常。但这需要临床评价和生长监督,同时可能需要做眼科检查。
二 生长激素缺乏遗传疾病的诊断:
   GHD和MPHD遗传疾病的确切病因正在逐渐增多(例如,PROP1和POU1F1突变)。这些遗传疾病的指示包括:

    1)生长不足过早开始;

    2)阳性家族史和近亲;

    3)身高低于平均数以下3 SD;

    4)对刺激试验的GH反应极低,以及非常低的IGF-I和IGF结合蛋白-3(IGF-binding protein-3, IGFBP-3)水平。
    目前,遗传学突变的检验还只能在实验室中完成,最好是能够广泛使用这些检验手段。
三 骨龄评价
    使用左手腕X线片评价骨龄应作为1岁以上生长不足儿童常规评价的一部分,并应当由专业人员读片。对于不足1岁的婴儿,可以使用膝部和踝部的X线片评价骨龄。
四 GHD的评价
    化验方法考虑:建议GH参考标准制剂应当使用重组22-kDa的人GH(hGH;目前的88/624,确定的效力为3IU=1mg)。现在还没有普遍接受的IGF-I参考标准制剂,尚需在重组人IGF-I基础上确定WHO制剂。其它的肽或结合蛋白测定方法也应使用适当的参考标准制备。
    在报告测定数据时,要清楚地说明应用的方法。使用任何测定,临床医生都应当了解它的方法学、局限性、以及在诊断GHD中的性能。建议使用单克隆抗体测量22-kDa hGH。免疫功能的GH的检验方法需要进一步的估价。
    GH刺激试验和IGF-I/IGFBP-3的测量:在夜间禁食后以标准化的方案使用少量的刺激剂进行刺激实验。刺激剂包括,精氨酸、可乐宁、胰高血糖素、胰岛素和左旋多巴。应当由有经验的试验组仔细监控刺激试验,在小年龄儿童使用胰岛素或高血糖素时要特别的注意。
    性类固醇的引动:普遍认为,因在刺激试验中经常出现低GH水平,所以难以诊断发身前后一段时期的GHD。
    新生儿的检验:在无代谢性紊乱情况下,对低血糖的新生儿都要测量GH水平。在多克隆RIA测量的GH浓度不足20ug/L时,提示新生儿有GHD。

    GH轴的其它检验:尿GH、血清IGF-II、IGFBP-2、酸不稳定亚单位和GH促分泌素(最为刺激剂)本身不具备诊断特征,但与结合其它检验结合可有益于诊断。GHRH和精氨酸结合,应用适当的界值可能对GHD的诊断有价值,这种方法有高度特异性。
    当GH和IGF数据冲突时(如GH正常而IGF-I低),使用标准化试验方案和适当的参考标准数据,可以考虑估价一定时间(12或24小时)内GH自发分泌。然而,神经分泌功能紊乱(在无头部放射史的情况下)很少见。
    混淆因素:发现对生长和GH-IGF轴的影响因素非常重要,例如营养状态、同时的药物治疗(例如糖皮质激素、作用于精神的药物等)、社会心理状况。临床医生应当经常对后者的征兆保持警惕。
    GH-IGF轴评价程序:对于病史和生长学提示GHD的生长缓慢儿童,在排除甲状腺机能减退后,才需要IGF-I/IGFBP-3水平和GH刺激试验,以检验GH/IGF的缺乏。在疑为单纯性GHD时,需要做两次GH刺激试验(连续或隔几天后)。对于确定为中枢神经系统疾病、有放射史、MPHD的或遗传缺陷儿童,一次GH刺激试验就足够了。此外,尚需评价其它垂体功能。在头部放射或下丘脑-垂体异常的病人,GHD可能已有数年了,其诊断可能需要GH-IGF轴的重复试验。
    然而,在重复检验中某些有GHD生长学提示的病人IGF-I和/或IGFBP-3可能低于正常值范围,但是在刺激试验中GH的反应在界值水平以上。这些儿童不是典型的GH缺乏,而是GH/IGF轴可能异常,在排除影响IGF-I合成或作用的全身性疾病后,可以考虑GH治疗。
    对诊断有GHD的儿童,都应当进行下丘脑-垂体区域的脑部MRI(或CT扫描)。
    结论:严重GHD的诊断通常是简单的,因为存在很明确的临床、生长学、生物化学和放射学的异常。然而,中度GHD的诊断可能相伴有IGF轴内正常值和正常MRI。仔细观察对GH治疗的反应是非常重要的,特别是在中度GHD的病人。

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