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2006年世界卫生组织儿童生长标准

摘要

    世界卫生组织儿童生长标准产生于WHO多中心生长参考标准研究(Multicentre Growth Reference Study, MGRS)。 MGRS起因可追朔至1990s初期,当时WHO开始对人体测量学参考标准的使用与解释进行了综合性评论,深入分析了母乳喂养婴儿的生长数据。这些分析表明健康的母乳喂养婴儿与美国国家卫生统计中心(National Center for Health Statistics, NCHS/WHO)国际参考标准有显著的偏离。评论组据此和其它一些研究得出结论,NCHS/WHO参考不适合描述儿童生理性生长,使用其监测个体儿童健康和营养状况,或是评价人群儿童营养不良是有缺陷的。而且,评论组建议采用新的、能够描述在无疾病和母乳喂养及母亲不吸烟的健康规范下的儿童生长的标准,而不是参考值。 MGRS于1997-2003实施。。。。。。

录入日期:2010/4/1

WHO Child Growth Standards

    世界卫生组织儿童生长标准产生于WHO多中心生长参考标准研究(Multicentre Growth Reference Study, MGRS)。

    MGRS起因可追朔至1990s初期,当时WHO开始对人体测量学参考标准的使用与解释进行了综合性评论,深入分析了母乳喂养婴儿的生长数据。这些分析表明健康的母乳喂养婴儿与美国国家卫生统计中心(National Center for Health Statistics, NCHS/WHO)国际参考标准有显著的偏离。评论组据此和其它一些研究得出结论,NCHS/WHO参考不适合描述儿童生理性生长,使用其监测个体儿童健康和营养状况,或是评价人群儿童营养不良是有缺陷的。而且,评论组建议采用新的、能够描述在无疾病和母乳喂养及母亲不吸烟的健康规范下的儿童生长的标准,而不是参考值。

    MGRS于1997-2003实施。MGRS搜集了来自不同种族和文化背景的8440名健康的、母乳喂养的婴儿和儿童原始生长数据和相关资料。所研究人群社会经济状况有利于生长、迁移率较低,≥20%的母亲按照WHO建议喂养婴儿。包括的标准:无已知限制生长的健康和环境;母亲自愿遵照MGRS喂养建议(至少4个月仅以或主要母乳喂养,在6个月年龄时开始补充食物,继续母乳喂养至少到12个月);分娩前后母亲不吸烟;一胎足月出生;无重要疾病。根据上述条件在世界范围内选取了6个城市取样点的儿童:南美洲的巴西佩洛塔斯Pelotes市、非洲的加纳首都阿克拉市、亚洲印度的南德里市、欧洲挪威的奥斯陆市、中东阿曼首都马斯喀特市和北美洲美国的加利福尼亚州戴维斯市。

    MGRS分为纵断研究和横断研究两部分,纵断研究部分由出生至24个月,取样年龄考虑到了构建速度标准曲线。在出生时筛选和募集儿童和母亲,追踪家访总计21次,在1,2,4和6周每周一次;在第2-12个月每月一次;在第二年每2个月一次。搜集人体测量学、运动发育、喂养习惯、儿童发病率、围产期因素和社会经济的、人口统计学的和环境特点资料。横断部分为由18至71个月,取样儿童背景与纵断研究相似,因此应用了相同的排除标准和取样点特定的社会经济标准。

    儿童生长轨迹和用来改善儿童健康的干涉很大程度上依赖于所使用的生长图表。但生长学(Auxology)数据,例如身高、体重通常为非正态分布,因此制订生长图表所采用的方法也是一个重要问题。在1990年,Cole[1]等提出了构建百分位数标准曲线的LMS方法,美国疾病控制和预防中心(CDC)使用该方法对1997年国家卫生统计中心的生长图表进行了修正,国际儿童肥胖工作组(IOTF)也使用LMS方法制订了国际儿童BMI生长图表。但LMS方法仅适用于呈偏态分布数据的百分位数的估价,所以Rigby和Stasinopoulos [4]于2004年又提出了适用于呈偏态和峰态分布数据的Box-Cox幂指数分布模型(Box-Cox power exponential distribution,BCPE),称为LMSP方法。和LMS方法不同的是BCPE能够对数据分布的峰度进行调整,因此改善极端百分位数的估价。如果在ν=1 和 τ=2, 以及在 ν≠1 and τ=2时,简化为正态的分布,与LMS方法的分布相同。经过统计专家组对30余种绘制生长曲线方法的讨论,选择了用三次样条函数(cubic splines)对曲线进行平滑处理的BCPE模型来绘制生长曲线,于2006年提出了第一套世界卫生组织的儿童(0-5岁)生长标准。

     WHO儿童生长标准具有如特点:

    1、MGRS数据为制定标准提供了坚实的基础,因为研究样本由生活在使其遗传潜力充分发挥的有利环境条件下的健康儿童所组成,并明确地把母乳喂养做为取样的生物学标准,确定了母乳喂养的儿童为生长发育的标准模型。

    2、MGRS研究包括了不同国家的儿童,通过特别选择的健康人群减少了环境变异的影响。由于包括了不同种族,所以除了在如何养育儿童的文化变异之外,样本存在相当大的种族或遗传变异性,进一步增强了标准的普遍应用性。

    3、以BCPE分布模型制订了世界儿童生长发育的新曲线,最好的描述了5岁以下儿童的生理性生长。

    因此,WHO儿童生长标准描述了在最佳环境条件下儿童期早期的正常生长,可以用来评价任何地方的儿童,不管其种族、社会经济状况和喂养类型如何。

WHO儿童生长标准与NCHS/WHO生长参考标准的比较

    在MGRS之前,世界卫生组织曾经推荐使用美国国家卫生统计中心生长标准(National Center for Health Statistics, NCHS)为国际生长参考标准,即NCHS/WHO生长参考标准。2000年美国美国疾病控制和预防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)使用LMS方法对1997年国家卫生统计中心的生长图表进行了修正。经过比较,发现在不同年龄组、不同指标和特定Z分值曲线,WHO和CDC生长图表之间存在重要的差异。可能是由于研究设计和样本特征不同所致,例如喂养方式。总的说来,CDC生长图表样本儿童体重较WHO样本重、身高稍矮。这就导致了当应用WHO标准时较低的儿童营养不良率(除6个月以下年龄外)和较高的超重、肥胖率。健康的母乳喂养的婴儿沿WHO年龄别体重平均Z分值的轨迹生长,而CDC图表在2个月开始曲线走向不稳定。WHO标准测量间隔时间较短能够更好地监测婴儿早期的快速生长和速度变化。采用WHO标准对于估价哺乳行为和婴儿喂养是否适宜有重要的意义,使评价生长的方法标准与美国国家推荐的以母乳喂养为婴儿期最佳营养来源的指南一致起来。

世界各地应用2006年WHO儿童生长标准的检验

    首先,MGRS研究组在样本内不同人群间的线性生长进行了比较。身长总方差的70%是由于个体间的差异引起,而仅3%是由于取样点之间的差异所致。这个结果与不同大陆人群基因组的比较结果一致,总遗传可变性的85-90%在人群之内,而近10-15%在人群之间。这一特征为单一国际生长参考标准应用于所有儿童提供了有力的基础。生长的显著相似性不仅与全球人群有重大意义,而且对那些多种族构成的国家也格外地有意义。身长和身高差异的范围分别为-0.33 到+0.49 和-0.41到+0.46 SDs,大部分值低于0.2SDs。在排除一个取样点后的身长50th、3rd、97th百分位数差值范围分别在-0.10到+0.07、--0.07到 +0.13、-0.25到+0.09 SDs;身高的相应差值范围分别为-0.09到 +0.08、-0.12至+/0.13、-0.15至+/0.07 SDs。说明了6城市取样点之间儿童线性生长的相似性,出生至5岁的WHO儿童生长标准可作为国际标准应用。

    在WHO发布出生至5岁儿童生长标准之前,曾经在4个国家进行了实地检验,主要的目的是将新标准的年龄别身高、年龄别体重和身高别体重与对同一儿童的临床评价相比较。5岁以下的儿童样本由2富裕人群(意大利和阿根廷)以及不富裕人群(马尔代夫和巴基斯坦)组成,根据WHO标准评价儿童营养状况。如所预期,与意大利和阿根廷儿童相比,巴基斯坦和马尔代夫儿童有较高的发育迟缓、体瘦和低体重比例,而超重和肥胖比例相反。在发育迟缓普遍的取样点,被分类为矮儿童的平均数年龄别身高<-2SD。在所有测量地点,分类为体瘦的儿童的确是瘦小的,身高别体重<-2SD。身高别体重与体瘦至肥胖组排列之间有正相关的趋势。在临床评价和WHO标准之间的总体一致性证明了该标准的临床可靠性。

    自2006年WHO儿童生长标准发布以来,世界上许多国家纷纷检验应用新WHO儿童生长标准与原NCHS/WHO参考标准评价本国儿童所出现的差异,例如印度、秘鲁、越南、苏丹、加拿大、阿根廷、比利时、加蓬、尼日尔、马拉维、尼日利亚等。这些比较研究中肯定了母乳喂养儿童的生长模式,作为国际儿童生长标准优越于原NCHS/WHO生长参考标准。

    值得提出的是,中国疾病预防控制中心的王玉英等应用2005年中国儿童营养监测调查资料,比较了2006年WHO新标准与NCHS参考标准评价中国儿童营养状况的差别。其研究结论与其他国家的检验研究相一致,即与NCHS参考标准相比,WHO标准评价儿童的营养情况随月铃、评价指标的不同而改变,WHO标准可以更好地监测婴儿早期的生长变化。他们认为:“WHO新标准对筛选出体重超标的儿童有重要意义,NCHS参考标准有关新生儿的发育指标存在重大缺陷,2岁以下婴幼儿数据来自于没有代表性的美国部分配方奶喂养儿童。一项新的研究表明,吃母乳和吃配方奶的婴幼儿生长状况有所不同,吃配方奶的孩子体重比吃母乳的孩子要增长得快些,这就使那些新妈妈,特别是用母乳喂养孩子的母亲总是认为自己孩子的体重偏轻,并将其归咎于摄人母乳不足,于是便开始盲目地给孩子增加一些配方奶或其他辅食,以使其达‘标准体重’,结果却喂养出了“小胖子”,这些超重的儿童成年以后有可能发展成糖尿病、心脏病等慢性疾病,采用WHO新标准就可以减少这种现象的发生”。中国北京大学卫生科学中心和宁波妇幼医院也分别使用2006年WHO儿童生长标准评价了中国西部贫困地区和宁波市婴幼儿的生长状况。

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