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慢性肾病儿科病人矮身高的评价与治疗-共识声明

摘要

    生长不足是慢性肾病(chronic kidney disease, CKD)儿童临床的一个重要问题,与高发病率和死亡率有关。许多因素损害这些儿童的生长,包括生长激素(GH)-胰岛素样生长因子-1(IGF-I)轴异常、营养不良、酸中毒、肾性骨疾病。由于其它需要医学干涉的并发疾病的存在,使CKD儿童生长不足的医疗处理复杂化。尽管在这一人群存在有GH治疗有效性和安全性的证据,但某些医生和家庭仍不愿意开始GH治疗,例如不愿顺从每日的GH注射、偿付的困难、或即将来临的肾移植。缺乏对这些儿童生长不足的评价和治疗临床指南,也是对生长不足医疗处理注意不够的原因之一。本综述为共识委员会关于CKD儿童生长不足的共识,概述了改善CKD儿童生长和总体健康后果的适当步骤的建议。
Pediatr Nephrol, 2006, 21: 917–930.

关键词:生长激素. 慢性肾功能不全. 慢性肾脏疾病

文章作者:John D. Mahan, Bradley A. Warady
Consensus Committee(共识委员会)
作者单位:J. D. Mahan: Department of Pediatrics, Division of Pediatric Nephrology, The Ohio State University COMPH, Columbus, OH, USA
录入日期:2010/3/11

前言
    生长不足是慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency, CRI)儿童的普遍而重要的临床问题。受累儿童表现出许多潜在的严重医学和心理学并发症,以及高死亡率。生长不足有多种病因,表现在生长激素(GH)-胰岛素生长因子-1(IGF-I)轴的异常,以及各种营养学和代谢性疾病,这些疾病都需要治疗处理以改善生长潜力。虽然重组人GH治疗促进CRI儿童生长的安全性和有效性已得到证明,但对儿科肾脏病人GH处理的频率仍然较低,其中的障碍可能是缺乏清晰的CRI病人GH治疗开始和监督指南。本文概述了目前对CRI儿童生长不足的了解,提出评价与治疗该人群生长不足的程序。所应用的资料来自2003年12月举行的慢性肾病(CKD)儿童生长不足共识讨论会。
慢性肾功能不全和慢性肾脏疾病的定义
    在历史上,慢性肾脏功能不全术语曾用来描述肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)每1.73m2体表面积 <75ml/min的病人。最近,美国全国肾脏基金会(National Kidney Foundation, NFK)肾脏疾病后果质量启动(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, K/DOQI)所提出的临床实践指南提出了慢性肾脏疾病术语和促进及早发现疾病、延迟疾病发展、预防相关并发症的分类图解。不管基本诊断如何,根据肾脏损害情况和功能受损程度而将CKD确定为五个阶段(表1)。肾脏损害与所存在的病理异常或肾脏疾病的标志有关,例如,蛋白尿,而功能损害由GFR的评价来确定,其数值在30ml/min/1.73m2至59ml/min/1.73m2之间至少3个月,确定为CKD第3期。在达到这个数值时,GRF减少至少50%,临床并发症更普遍。在CKD第5期,出现肾衰竭,以GFR<15ml/min/1.73m2为特征,或需要肾替代治疗(透析或肾移植)。表1中确定CKD分期的GFR界值仅可应用于2岁和2岁以上的儿童,因为儿童年龄越小GFR正常值越低。

K/DOQI关于慢性肾脏疾病的分期

CKD儿童的生长不足:北美儿科肾脏移植协作研究的经验

    北美儿科肾脏移植协作研究(North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study, NAPRTCS)年报全面描述了经受透析或肾脏移植后CRI儿科病人的生长。这些报告提供了生长不足是这一人群的重要临床问题,但并未适当治疗处理的证据。在2005年报中的5927名CRI儿童中,有1/3以上的儿童在登记注册时表现出了显著的生长不足,标准化测量的身高在年龄的3rd百分位数之下(身高SDS≤-1.88)。在进入NAPRTCS 的CRI注册时,病人年龄越小身高严重损失者的比例越高,在所报告的0-1岁、2-5岁、6-12岁和12岁以上的病人中,分别有58%、43%、33%和23%的病人显著生长不足。虽然在肾功能和生长损害之间存在相关,但在所有肾功能水平上均可见显著矮身高者,特别是在那些GFR评价结果相对较好(50-75ml/min/1.73m2)的病人,有近20%的病人表现出显著矮身高。总的来说,在追踪2年的病人中标准化的身高(身高SDS)变化很小,但一名年龄最小的儿童(<1岁)例外,这名儿童在最初的6个月出现了赶上生长,身高SDS变化达0.5。

    加入NAPRTCS的儿童在开始透析时仍然矮小,提示透析前CRI各期的预防与治疗策略不当。在透析1个月后(相当于基线),3910名病人的身高SDS平均数为-1.66。透析时儿童年龄越小生长不足越严重,0-1岁、2-5岁、6-12岁和12岁以上开始透析1个月后的平均身高SDS分别为−2.54, −1.98, −1.69, 和 −1.30,与CRI注册的各组病人儿童相似。在透析6个月和12个月后的评价证实,透析期间身高SDS改善很小或没有变化。在肾脏移植时生长的损害同样明显,仍然是病人年龄越小身高的损失也越大。在1987年至2004年肾移植接受者(n=8141)中,平均基线身高SDS为-1.85,0-1岁、2-5岁、6-12岁和12岁以上年龄组的平均值分别为−1.98, −2.34, −2.07, 和 −1.49。在移植后,年龄较小病人(0-5岁)的生长有一定的改善,而年龄较大的病人(12岁以上)移植后的平均身高SDS未增长。

    NAPRTCS中有一个鼓舞人心的结果,肾移植时儿童平均身高由1987年的-2.40 SDS

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不同国家对不同成年身高预测方法的比较(三)-1990年,德国佛莱堡大学儿童医院的Bramswig et al.
不同国家对不同成年身高预测方法的比较(四)-1995年德国Kinderklinik 大学的Sperlich et al.
不同国家对不同成年身高预测方法的比较(五)-1997年,美国维吉尼亚大学健康科学中心 Roemmich et al.
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